За последние десятилетия в процессе развития внутриматочной контрацепции разработаны принципиально новые средства. Одним из них является гормональная внутриматочная рилизинг-система «Мирена».
Первоначально внутриматочное выделение гормонов было предложено с целью снизить риск экспульсии внутриматочных спиралей (ВМС) за счет релаксирующего действия гормона на мышцу матки. Однако на практике это не подтвердилось, так как частота экспульсии ВМС, содержащей прогестерон, не отличается от обычных внутриматочных средств [1].
Разработка новых подобных средств ведется и в настоящее время: в частности, в Финляндии, в Университете Хельсинки на ранней стадии разработки находится внутрицервикальное гормональное контрацептивное средство. Оно также содержит левоноргестрел, но в значительно меньших дозах, чем «Мирена». По мнению создателей, то, что новый контрацептив будет вводиться в цервикальный канал, а не в полость матки, упростит его применение.
Эффекты системы
Контрацептивный эффект «Мирены» основан на комбинированном действии следующих факторов: предотвращение пролиферации эндометрия и сгущение цервикальной слизи, за счет чего замедляется прохождение спермы через цервикальный канал [8]. Кроме того, «Мирена», возможно, вызывает реакцию на инородное тело, подобную реакции на введение медьсодержащей ВМС, что предотвращает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки.
Влияние «Мирены» на функцию яичников и гипоталамо-гипофизарной системы незначительно и слабо сказывается на механизме ее контрацептивного действия. Однако результаты многоцентровых исследований в Европе [9]и в Китае [10] показали, что у некоторых женщин, применявших «Мирену», наблюдается ановуляция.
На фоне «Мирены» железы эндометрия становятся атрофичными, эпителиальные клетки неактивными, в строме происходит децидуальная реакция [10]. Эндометрий теряет чувствительность к эстрадиолу яичников. Сосудистые изменения в эндометрии заключаются в утолщении стенки артерий, уменьшении числа спиральных артериол и тромбозе капилляров [10].
Кроме того, в эндометрии отмечается асептическая воспалительная реакция, которая характеризуется повышенным количеством нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Перечисленные изменения эндометрия отмечаются в течение трех циклов после введения «Мирены» и в дальнейшем остаются стабильными, а после удаления возвращаются к норме.
«Мирена» является высокоэффективным, длительно действующим, безопасным и обратимым методом контрацепции. По контрацептивной эффективности «Мирена» сравнима с хирургической стерилизацией, но в отличие от последней контрацептивный эффект «Мирены» полностью обратим. После удаления «Мирены» в течение 12 мес частота наступления беременностей составляет 79,1 96,4% [11].
Клинические исследования
Результаты сравнительно исследования «Мирены» и медьсодержащей BMC Nova-T показали, что эффективность «Мирены» выше, чем у медьсодержащих ВМС (индекс Перля составляет 0,1 и 1,6 соответственно) [12].
Клинические исследования «Мирены» охватывают более 10 000 женщин-лет. По их результатам частота наступления беременности в первый год использования «Мирены» составляет 0 0,2%, а общая частота за 5 лет 0,5 1,1%. Индекс Перля при использовании «Мирены» в течение 7 лет составил 0,14 (12 000 женщин-лет) [13]. Таким образом, применение «Мирены» на сегодняшний день является одним из весьма эффективных методов контрацепции.
После введения «Мирены» в течение 2 3 мес у женщин отмечаются периодически повторяющиеся нерегулярные кровянистые выделения из половых путей. Однако в течением времени выделения уменьшаются, а у части женщин возникает аменорея. Это происходит за счет сильного прогестагенного влияния левоноргестрела на эндометрий, который становится атрофичным.
У некоторых женщин аменорея наступает в течение первых месяцев использования «Мирены», к концу первого года аменорея или скудные менструальноподобные выделения отмечаются примерно у 20% пациенток [3, 9]. К концу 5-го года использования «Мирены», по данным некоторых авторов, аменорея выявляется у 50% женщин [3, 9].
Указанные нарушения ритма кровотечений наиболее частые побочные проявления, из-за которых некоторые женщины прекращают использовать «Мирену». Врач перед тем, как ввести «Мирену», должен объяснить пациентке, что изменения менструального цикла обратимы, после удаления спирали регулярность цикла восстанавливается, и это не представляет опасности для ее здоровья.
«Мирена» сочетает в себе свойства как гормонального, так и внутриматочного контрацептивного средства, что определяет спектр ее побочных действий. Доза левоноргестрела мала (всего 20 мкг), и лишь в первые несколько месяцев женщины могут отмечать те или иные побочные явления, которые, как правило, выражены незначительно.
«Мажущие» кровянистые выделения и олиго-аменорея также относятся к побочным проявлениям, связанным с действием левоноргестрела на эндометрий. В течение первого месяца продолжительность «мажущих выделений» составляет 8 9 дней, через 6 мес от 1 до 4 дней в месяц, а затем они прекращаются. У части женщин (10%) может возникать олиго-аменорея, которая является обратимой, т.е. после удаления спирали продолжительность и интенсивность менструального цикла становится прежней.
Результаты клинических исследований, продолжавшихся более 5 лет, свидетельствуют о том, что использование «Мирены» не оказывает влияния на систолическое или диастолическое давление и массу тела женщины. Не было выявлено изменений концентрации триглицеридов, общего холестерина, липопротеинов высокой плотности, а также параметров системы коагуляции и активности печеночных ферментов у женщин, использовавших «Мирену» [9].
Применение «Мирены» дает более высокую степень защиты от внематочной беременности по сравнению с другими ВМС. В европейском многоцентровом исследовании, в ходе которого был проведен анализ 5615 женщин-лет с использованием «Мирены» и 2776 женщин-лет с применением медьсодержащей BMC Nova-T, Andersson и соавт.
(1994) [12] привели следующие данные по частоте внематочной беременности: 0,2 на 100 женщин-лет для «Мирены» и 2,5 на 1000 женщин-лет для BMC Nova-T. Использование «Мирены» способствует уменьшению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза главным образом за счет повышения вязкости цервикальной слизи, что препятствует прохождению в полость матки не только сперматозоидов, но и патогенных микроорганизмов. По данным J.
Поскольку в «Мирене» содержится левоноргестрел, метаболически ее можно сравнить с мини-пили, норплантом или инъекционными контрацептивами (депо-провера). Подсчитано, что выделение 20 мкг левоноргестрела в сутки создает уровни гормона в крови и органах-мишенях ниже, чем при использовании любого другого гестагенного метода контрацепции [4].
Изначально «Мирена» была разработана только как метод контрацепции. Однако результаты многих клинических испытаний показали, что данная система обладает целым рядом лечебных свойств. В основном эти лечебные эффекты обусловлены специфическим влиянием левоноргестрела на эндометрий.
Имеются данные об успешных результатах лечения гиперполименореи [15-17] и использовании «Мирены» для защиты эндометрия при проведении заместительной гормональной терапии эстрогенами у женщин в перименопаузе [18].
У женщин с обильными и длительными менструациями нередко возникает железодефицитная анемия, а уменьшение объема и длительности менструальной кровопотери на фоне «Мирены» приводит к увеличению уровня гемоглобина в крови и общих запасов железа в организме у женщин с анемией [19]. Это подтверждается данными K.
Andersson и G. Rybo [15], которые в своих исследованиях показали, что после 3 мес использования «Мирены» происходит уменьшение объема кровопотери на 86%, а через 1 год на 97%. При этом средняя концентрация гемоглобина у женщин с гиперполименореей повысилась до 11 г/л через год после введения ВМС, а средняя концентрация ферритина в сыворотке до 13,5 мкг/л.
В исследовании J. Barrington [16] ВМС «Мирена» назначали женщинам с идиопатической гиперполименореей и альгоменореей, которым до этого врачи рекомендовали только хирургическое лечение в виде гистерэктомии. Результаты этого исследовании показали, что через 9 мес от проведения хирургического лечения отказались 82% женщин в связи с полным исчезновением гиперполименореи, кроме того, 80% женщин отметили значительное уменьшение симптомов альгоменореи, а у 56% пациенток исчезли симптомы предменструального синдрома.
Существуют клинические данные о том, что на фоне «Мирены» значительно уменьшается выраженность симптомов предменструального синдрома [20].
В многоцентровом исследовании было продемонстрировано, что на фоне использования «Мирены» происходит значительное уменьшение частоты заболевания миомой матки. У женщин же с миомой матки ее размеры через 6 18 мес использования «Мирены» уменьшались [21].
Одной из перспектив для использования «Мирены» является ее применение для защиты эндометрия при проведении заместительной гормонотерапии эстрогенами [18]. В этих случаях главным преимуществом этого средства является отсутствие менструальной реакции и системных побочных явлений.
Другой перспективной возможностью для применения «Мирены» является ее использование в комбинации с тамоксифеном при лечении рака молочной железы [22]. В настоящее время тамоксифен довольно широко используется гинекологами и онкологами. Однако известно, что, являясь частичным агонистом эстрогенов, этот препарат может способствовать повышению риска возникновения гиперплазии эндометрия. В этой связи некоторые ученые полагают, что использование «Мирены» целесообразно у пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы.
Таким образом, ВМС «Мирена» является новым, перспективным методом контрацепции и особенно показана женщинам с обильными и болезненными менструациями; пациенткам, имевшим побочные реакции на комбинированные гормональные препараты, содержащие эстроген, женщинам, страдающим дисменореей.
«Мирена» не рекомендуется как метод контрацепции первого выбора молодым нерожавшим женщинам, а также во время периода лактации.
Противопоказаниями к применению «Мирены» являются:
- беременность или подозрение на нее;
- острые хронические воспалительные заболевания половых органов или обострения;
- злокачественные опухоли матки или шейки матки;
- маточные кровотечения из половых путей неустановленной этиологии;
- аномалии развития матки, мешающие введению спирали;
- острый гепатит;
- острый тромбофлебит или тромбоэмболические нарушения.
Техника введения «Мирены» несколько отличается от техники введения обычных ВМС. Врачу необходимо обратить внимание на то, что «Мирена» несколько больше в диаметре из-за наличия резервуара с гормоном, поэтому иногда требуются несколько большее расширение цервикального канала и локальная анестезия. «Мирену» можно вводить женщине в любое время менструального цикла (при условии, что беременность исключена), а также непосредственно после аборта, произведенного в I триместре беременности при отсутствии инфицирования. После родов «Мирену» рекомендуют вводить не ранее чем через 6 нед.
Большое значение для повышения приемлемости спирали имеет консультирование пациенток. Женщину необходимо предупредить о том, что в течение первых 2 мес возможно появление безболезненных нерегулярных мажущих кровянистых выделений из половых путей, которые в дальнейшем будут укорачиваться и уменьшаться в объеме, а затем совсем прекратятся.
Следует объяснить пациентке, что временное прекращение менструаций не связано с нарушением функции яичников. Безусловно, важна информация о высокой эффективности и надежности данного метода контрацепции. Пациентке следует объяснить, что «Мирена» является обратимым методом контрацепции, и ее использование не оказывает влияния на течение последующих беременностей.
Обследование женщины перед введением ВМС «Мирена» включает: общеклиническое (общий осмотр, измерение АД), влагалищное исследование, бактериоскопию отделяемого из влагалища, УЗИ гениталий. Через 1 мес после введения «Мирены» необходимо провести первый контрольный осмотр женщины. Второй осмотр через 3 мес, в дальнейшем достаточно ежегодного осмотра.
Если в течение 6 нед после последней менструации у пациентки не было менструального кровотечения, то следует исключить возможность беременности (определение bХГ в моче или в крови) или экспульсии «Мирены», хотя и то, и другое встречается крайне редко.
