Кровотечения, возникающие с момента становления менструации и до возраста 18 лет, называются ювенильными. Составляют пятую часть всех гинекологических заболеваний.
Причинами нарушения цикла в юном возрасте являются:
- эмоциональные потрясения;
- физическое переутомление;
- несостоятельность эндокринной системы.
Изменяющиеся факторы окружающей среды требуют подбора индивидуального количества гормонов. Вследствие этого выброс происходит нерегулярно. Организм подстраивается к оптимальному режиму и гормональному фону. Эндокринная система адаптируется к внешнему миру.
Для диагностики используют опрос, осмотр, клинико-лабораторное подтверждение. В первую очередь проводят сбор данных. Выясняют возраст первой менструации и время начала кровотечения. Затем устанавливают длительность нарушения цикла и характер нормальных месячных. Определяют потерю крови. Обязательно интересуются перенесенными заболеваниями, приемом лекарственных средств.
При помощи осмотра исключают нарушение структуры органов, которые могли бы вызвать сбой цикла.
Лабораторно обследуется уровень гомонов репродуктивной системы (эстрогена, прогестерона, кортизола, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего) и щитовидной железы (тиреотропного, тетрайодтиронина, трийодтиронина, антитиреотропного гормона). Проводится оценка времени образования тромба.
Компьютерная томография черепа позволяет обследовать турецкое седло. Это место в голове, где располагается гипофиз. Он выделяет гормоны, регулирующие функцию яичников. Опухоль гипофиза приводит к нарушению выработки гормонов.
Выполняется УЗИ внутренних органов, щитовидной железы, надпочечников для исключения опухолей и кист, способных привести к гормональному дисбалансу.
Когда имеются дисфункциональные маточные кровотечения, лечение направлено на нормализацию гормонального фона, стабилизацию свертываемости крови, укрепление нервной системы, улучшение обмена веществ.
Применяются такие группы лекарственных веществ:
- гормональные контрацептивы по индивидуальной схеме (Регулон, Ярина);
- кровоостанавливающие препараты (Транексановая кислота, Этамзилат);
- железосодержащие лекарства (Сорбифер, Тотема, Феррум-лек);
- обменные препараты (Рибоксин, Милдронат);
- компоненты крови (эритроцитарная масса, плазма крови);
- комплексные витамины (Супрадин, Ревит);
- седативная терапия (валериана, пустырник, корвалдин).
При прогрессирующем ухудшении состояния, снижении содержания гемоглобина в крови до 70 г/л и ниже, проводят гистероскопию с прижиганием кровоточащего сосуда, выскабливание полости матки. Материал обязательно отправляют на патогистологическое исследование.
В пубертатном возрасте для ДМК характерна задержка месячных на 1,5-3 месяца с последующим обильным кровотечением более 7 дней. Об интенсивности кровотечения свидетельствует наличие сгустков и симптомов анемизации (бледность, слабость, головокружение, тахикардия). Диагноз не сложен, однако с учетом физиологически обусловленной нерегулярности ритма и объема менструаций в первые 2 года после менархе, можно упустить момент начала консервативного лечения и верификации таких врожденных эндокринопатий, как поликистозные яичники и дисфункция коры надпочечников.
Поэтому мамам следует обращаться с дочерьми к гинекологу-эндокринологу, если возникают сомнения в оценке обильности и регулярности месячных, строения скелета девочки, характера роста волос, состояния кожи.
Лечение ДМК
Для устранения патологии данного типа гинекологи выполняют гемостатические процедуры, после чего восстанавливают менструальный цикл и исключают развитие рецидива. В зависимости от объема потерянной крови подбирается хирургическое или консервативное лечение. Если гемоглобин превышает 100 г/л, то предпочтение отдается консервативному лечению, и используются сокращающие матку и гемостатические лекарственные средства. При отсутствии результата эксперты назначают прогестероновые медикаменты, которые устраняют патологию в течение недели после приема и отмены.
Хирургическое лечение показано при значительных кровопотерях и при падении гемоглобина ниже 70 г/л. При этом пациентка испытывает предобморочное состояние и чувствует онемение конечностей. Специалисты выполняют раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопию. Данные методы лечения противопоказаны при наличии заболеваний крови (требуется консультация гематолога).
Диагностика ДМК
ДМК в пре- и перименопаузальном периоде
В этом периоде маточные кровотечения значительно возрастают в виду физиологического истощения овариального резерва и нарушения обратных связей между уровнями гонадотропинов и периферических яичниковых гормонов (эстрадиола, прогестерона). Это начинается в возрасте после 40 лет. Цикличность постепенно нарушается: сначала интервалы между месячными кровотечениями сокращаются, а затем увеличиваются и переходят в менометроррагии.
ДМК в перименопаузальном периоде (в возрасте от 45 до 55 лет)
называются климактерическими и составляют 15% гинекологических
заболеваний. По данным Е.М. Вихляевой, 5060% всех ДМК
встречаются в перименопаузальном периоде.
Этиология и патогенез. Окончание репродуктивного периода сопровождается
нарушением циклических процессов в репродуктивной
системе. Нарушение одного или нескольких звеньев системы, регулирующей
менструальный цикл изменяет гормональный гомеостаз с
нарушением ритма и постепенным прекращением менструаций.
В основе климактерических кровотечений лежит нарушение строгой
цикличности выделения гонадотропинов и процессов созревания
фолликулов, приводящее к ановуляторной дисфункции яичников.
Хаотический характер ритма и количества выделяемых
гонадотропинов приводит к нарушению механизма обратной связи.
Этому способствует и уменьшение рецепторов гонадотропинов
в яичниках. Нарушению нейрогуморальных взаимоотношений в
перименопаузальном периоде способствуют и первичные изменения
яичников и матки. В результате этих гормональных сдвигов
изменяется стероидогенез устанавливается относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии.
Клиника. Как правило, больные предъявляют жалобы на обильное кровотечение из половых путей после задержки менструации
от 810 дней до 46 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль отмечаются только во время кровотечения.
Маточные кровотечения могут стать пусковым моментом патологии
нейроэндокринной, сердечно-сосудистой и центральной нервной
системы. В свою очередь эти нарушения способны вызывать рецидивы
маточных кровотечений. Примерно у 30% больных с климактерическими
кровотечениями возникают более или менее выраженные
обменные и эндокринные нарушения.
Развивающийся симптомокомплекс включает в себя вторичные нейроэндокринно-гипоталамические нарушения, в первую очередь увеличение массы тела, задержку
жидкости, отеки, головную боль, нарушение ритма сна, неустойчивое
артериальное давление, иногда кризовые состояния, сопровождающиеся
чувством страха смерти, болями в сердце, бради- или тахикардией,
приглушенными тонами сердца. При общем осмотре заметно
отложение жира на животе, спине, бедрах при значительном увеличении
массы тела с растяжением кожи (белые стрии).
Диагностика. Основным условием эффективной терапии является точная диагностика ДМК, т.е. исключение органических заболеваний
как причины кровотечения.
Подробное целенаправленное изучение анамнеза, внимательный
общий осмотр и гинекологическое исследование позволяют установить
предварительный диагноз и наметить пути обследования для
его подтверждения. При сборе анамнеза обращают внимание на
становление менструальной функции, репродуктивную функцию,
инфекционные заболевания в анамнезе.
Следует также подробно
расспросить пациентку, как меняется интервал, длительность и
продолжительность кровотечений. Появление новых болевых ощущений
может свидетельствовать о прогрессировании заболевания,
обусловленного переходом функциональных нарушений в органические.
Климактерические кровотечения рецидивируют, часто сопровождаются
гиперпластическими процессами в эндометрии и
нейроэндокринными нарушениями.
Важное практическое значение имеет УЗИ гениталий (абдоминальное
и трансвагинальное). Эхографию можно применять в динамике
обследования, она позволяет диагностировать миоматозные узлы, очаги аденомиоза, гиперплазированную слизистую
оболочку матки, опухоли яичников, поликистозные яичники. Совершенствование
трансвагинальной эхографии позволяет очень
точно диагностировать аденомиоз.
При гинекологическом исследовании следует обратить внимание на соответствие возраста женщины и изменений половых органов.
Одним из надежных и высокоинформативных методов обследования
является раздельное диагностическое выскабливание слизистой
оболочки матки с последующим гистологическим исследованием
соскоба. Диагностическое значение выскабливания значительно
повышает гистероскопия, позволяющая убедиться в полном удалении
патологически измененного эндометрия и визуально обнаружить
внутриматочную патологию. При отсутствии гистероскопа и
подозрении на подслизистый узел или внутренний эндометриоз
проводят гистерографию или гидросонографию.
Гиперэстрогенные маточные кровотечения наблюдаются также при
гормональноактивных опухолях яичников (тека-, гранулезоклеточные
или смешанные). Эти опухоли не достигают больших размеров и чаще
возникают в перименопаузальном возрасте. В этих случаях используют
дополнительные методы обследования, так как при двуручном
исследовании эти опухоли у полных женщин определить трудно.
Диагноз
устанавливают при УЗИ, которое показывает асимметрию размеров
яичников, увеличение одного из них и его эхоструктуру. Более
четкую картину дают компьютерная томография и ядерно-магнитный
резонанс. При рецидивирующих кровотечениях и неэффективности
предшествующей терапии большую диагностическую ценность представляет лапароскопия, позволяющая не только визуализировать яичники, но и при необходимости сделать биопсию.
Для уточнения состояния ЦНС проводят эхо- и электроэнцефалографию,
реоэнцефалографию, обзорный снимок черепа и турецкого
седла, исследование цветных полей зрения. По показаниям
назначают консультацию невропатолога. Целесообразно проводить
УЗИ щитовидной железы и гормональные исследования.
Лечение. Кровотечение в перименопаузальном периоде является
одним из первых клинических симптомов атипической гиперплазии
и аденокарциномы эндометрия. В связи с этим лечение начинают
после полного выяснения сущности патологического процесса,
что невозможно без раздельного диагностического выскабливания
слизистой цервикального канала и тела матки под контролем гистероскопии
с последующим гистологическим исследованием соскобов.
Лечение климактерических кровотечений включает общее лечебное воздействие, гормонотерапию, хирургическое вмешательство.
С целью восстановления нормального функционирования ЦНС
необходимо устранить отрицательные эмоции, физическое и умственное
переутомление. Психотерапия, физиотерапия, препараты
брома, валерианы, транквилизаторы позволяют нормализовать деятельность
ЦНС.
Поскольку ДМК анемизируют больных, при острой и хронической
анемии необходимо применение препаратов железа. Витаминотерапия
включает препараты группы В, витамин К для регуляции
белкового обмена; витамины С и Р для укрепления капилляров
эндометрия, витамин Е для улучшения функции гипоталамо-гипофизарной области.
Гормонотерапия направлена на профилактику климактерических
кровотечений. С этой целью чаще всего применяют синтетические
гестагены (дюфастон, норколут, премолют). Гестагены последовательно
приводят к торможению пролиферативной активности, секреторной трансформации эндометрия и вызывают атрофические изменения эпителия.
Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера патологических
изменений в эндометрии. Женщинам до 48 лет можно назначать
схемы терапии с сохранением регулярных менструальных
циклов, старше 48 лет с подавлением функции яичников. Применяют
также производные 19-норстероидов (гестринон) и производное
17-этинил тестостерона (даназол).
Препараты нужно применять
в течение 46 мес в непрерывном режиме: даназол по 400 мг в день, гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю. Эти препараты являются антиэстрогенами, они тормозят выделение гонадотропинов гипофизом, что приводит к подавлению синтеза стероидов в яичниках. В результате в эндометрии развиваются атрофические изменения.
Комплексная терапия включает коррекцию обменно-эндокринных нарушений прежде всего ожирения, гипергликемии и гипертензии.
Рецидивы климактерических кровотечений после гормонотерапии
чаще становятся следствием недиагностированной органической
патологии или неправильно подобранного препарата или его
дозы, а также индивидуальной реакции на него. При рецидивирующих
маточных кровотечениях и отсутствии данных о злокачественной
патологии возможна аблация эндометрия (лазерная или электрохирургическая).
Такое лечение предотвращает восстановление эндометрия путем разрушения его базального слоя и желез.
