Почечная артерия, a. renalis (рис. 776, 777, 778, 779; см. рис. 767), – парная крупная артерия. Начинается от боковой стенки аорты на уровне II поясничного позвонка почти под прямым углом к аорте, на 1-2 см ниже отхождения верхней брыжеечной артерии. Правая почечная артерия несколько длиннее левой, так как аорта лежит слева от срединной линии; направляясь к почке, она располагается позади нижней полой вены.
Рис. 777. Артерии и вены почки (фотография коррозионного препарата. Препарат М. Бурых). 1 — почечная артерия; 2 — ветви почечной артерии; 3 — ветви почечной вены; 4 — почечная вена; 5 — нижняя полая вена; 6 — почечная лоханка; 7 — мочеточник. Рис. 776. Почечная артерия, а. renalis, левая, и ее ветви. ( Часть паренхимы почки удалена; инъецированные сосуды отпрепарированы.)
Не доходя до ворот почки, каждая почечная артерия отдает небольшую нижнюю надпочечниковую артерию, a. suprarenalis inferior, которая, проникнув в паренхиму надпочечника, анастомозирует с ветвями средней и верхней надпочечниковых артерий.
Рис. 778. Сосуды почек и надпочечников; вид спереди (рентгенограмма).
В области ворот почки почечная артерия делится на переднюю и заднюю ветви (см. рис. 776, 777).
Передняя ветвь, r. anterior, входит в почечные ворота, проходя впереди почечной лоханки, и ветвится, посылая артерии к четырем сегментам почек: артерию верхнего сегмента, a. segmenti superioris, – к верхнему; артерию верхнего переднего сегмента, a. segmenti anterior superioris, – к верхнему переднему; артерию нижнего переднего сегмента, а. segmenti anterioris inferioris, – к нижнему переднему и артерию нижнего сегмента, a. segmenti inferioris, – к нижнему. Задняя ветвь, r. posterior, почечной артерии проходит позади почечной лоханки и, направляясь в задний сегмент, отдает мочеточниковую ветвь, r. uretericus, которая может отходить от самой почечной артерии, разделяется на заднюю и переднюю веточки.
ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ АК. И.П. ПАВЛОВА
Кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии им. проф. М.Г. Привеса
Зав. кафедрой профессор Акопов Андрей Леонидович
«Хирургическая анатомия артерий почек и прикладное значение вариантов (топографическая анатомия артерий почек). Добавочные артерии почек. Техника выполнения резекции почек и нефроэктомии.»
студентка 4 курса, гр. 402
Петухова Галина Александровна
Макеева Татьяна Константиновна
Топографическая анатомия артерий почек
Добавочные артерии почек
Техники выполнения резекции почек
Техники выполнения нефроэктомии
Изучение особенностей строения как вне, так и внутриорганных сосудов почек и лоханки представляет не только теоретический интерес, но имеет о существенное практическое значение в связи с широким распространением различных реконструктивных операцией проводимых на сосудах этого органа (пластика сосудов, гетеротопичекая аутопересадка, опущение почки и т.д.).
Особое значение имеют детали строения и топографии почечных артерий и вен при выполнении пересадки аллопочки, как одного из перспективных методов лечения хронической почечной недостаточности.
Болезни почек охватывают все большее количество людей. В России заболевания почек имеют уже около 4 процентов населения. По статистике чаще симптомы болезни почек наблюдаются у женщин, однако у мужчин заболевания почек имеются, как правило, в тяжелых и запущенных формах. Таким образом, сложно переоценить важность знаний об индивидуальной изменчивости строения сосудов почки и техники операций на почках.
Топографическая и вариантная анатомия кровеносных сосудов почек
Артериальное русло почек. В почечной ножке наиболее поверхностно и высоко располагается почечная вена, за ней и ниже — почечная артерия, позади сосудов — почечная лоханка. Такой вариант синтопии элементов почечной ножки встречается в 49% случаев. В 40% случаев почечная артерия располагается впереди вены, в остальных случаях наблюдается сложное переплетение ветвей артерий и вен, расположенных впереди лоханки. Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями, отходящими от брюшной аорты под углом близким к прямому на уровне нижней половины I поясничного или верхнего края II поясничного позвонков на 1-2 поперечных пальца ниже верхней брыжеечной артерии. Однако справа угол отхождения почечной артерии может колебаться от 60° до 135°, в среднем составляет 90°, слева — от 50° до 135° и в среднем равен 85°. Правая почечная артерия отходит от аорты на 1-2 см ниже, чем левая. Почечные артерии могут отходить на одном уровне, такой вариант ветвления, по данным различных авторов, наблюдается в 29,8-45% случаев. Диаметр аорты 23-26 мм, диаметр почечных артерий 4-8 мм. Топография почечных артерий такова. Правая почечная артерия более длинная, она пересекает ножки поясничной части диафрагмы и большую поясничную мышцу, располагаясь позади нижней полой вены. Ее прикрывают головка поджелудочной железы и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Длина правой почечной артерии колеблется от 40 мм до 91 мм, в среднем составляя 65,5 мм. Левая почечная артерия короче правой, идет позади левой почечной вены и нередко в области ворот располагается близко от селезеночной артерии, проходящей у верхнего края хвоста поджелудочной железы. Длина левой почечной артерии составляет 35-79 мм, в среднем 55,1 мм. Почечные артерии отдают внеорганные и внутриорганные ветви. От обеих почечных артерий вверх отходят тонкие нижние надпочечниковые артерии, вниз — мочеточниковые ветви. В воротах почек почечные артерии, отдавая тонкие ветви к лоханке, чашкам и фиброзной капсуле почки, обычно делятся на переднюю и заднюю зональные ветви, далее в воротах почек делящиеся на сегментарные артерии. Передняя ветвь, образующая впередилоханочную сосудистую систему, у 75% людей более крупная и снабжает кровью большую часть паренхимы почки, длина ее 5-35 мм, в среднем 12,7 мм. Она обычно отдает три сегментарные артерии: верхнюю полюсную, верхнюю и нижнюю предлоханочные. Задняя ветвь, длина которой 5-45 мм, в среднем 18,4 мм, образует позадилоханочную сосудистую систему, от нее отходят нижняя полюсная и позадилоханочная сегментарные артерии. Зона, где система передней зональной ветви почечной артерии граничит с задней, наиболее часто располагается на 1 см кзади от середины наружного края почки (линия Цондека) (рис.1).
Рис.1 Длина сегментарных артерий колеблется от 20 мм до 58 мм, наиболее длинная из них обычно нижняя. В соответствии с внутрипочечным распределением артерий Международной анатомической номенклатурой выделены артериальные сегменты почки: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний. Пятисегментарное строение почки встречается наиболее часто, однако установлено, что количество сегментов может колебаться от 4 до 12. Верхний и нижний сегменты наиболее постоянны, но в 10% случаев они делятся на передний и задний. Количество передних и задних сегментов может колебаться от 1 до 5. Сегментарные артерии между собой не анастомозируют. От сегментарных артерий отходят ветви, получившие название междолевых. Междолевые (интерлобарные) артерии залегают в почечных столбах и проникают до основания почечных пирамид, где делятся на дуговые (аркуатные) артерии, которые не анастомозируют между собой и, в свою очередь, отдают междольковые (интерлобулярные) артерии, радиально ветвящиеся и направляющиеся в корковое вещество. Междольковые артерии в корковом веществе отдают внутридольковые артерии, от которых отходят приносящие артериолы, направляющиеся в почечные тельца и дающие начало чудесной сети капилляров, образующей сосудистые клубочки. Капилляры клубочков собираются в выносящие артериолы, которые в корковых нефронах по своему диаметру примерно в 2 раза меньше приносящих артериол. В этой связи давление крови в капиллярах клубочков корковых нефронов достигает 70-90 мм. рт. ст. Выносящие артериолы дают начало вторичной перитубулярной капиллярной сети коркового и мозгового вещества, причем в глубоких слоях мозгового вещества они имеют прямой ход (прямые сосуды). На долю клубочковых и корковых перитубулярных артериальных сетей приходится 86%, медуллярных — только 14% сосудистого русла почек. Особо следует остановиться на сосудистой системе юкстамедуллярных нефронов. Около 80% нефронов почти полностью располагаются в корковом веществе — это корковые нефроны. Оставшиеся 20% нефронов располагаются таким образом, что их капсулы, проксимальные и дистальные отделы лежат в корковом веществе, а петли нефронов с восходящими и нисходящими частями — в мозговом веществе. В юкстамедуллярных нефронах диаметр приносящей и выносящей артериол примерно одинаковый, а давление крови в капиллярах клубочков не более 40 мм. рт. ст. Из выносящих артериол кровь в основном поступает в прямые сосуды и, минуя вторичную сеть капилляров, в прямые венулы. Естественно юкстамедуллярная сосудистая система представляет собой более легкий и короткий путь для крови, протекающей через почки. Юкстамедуллярное артериовенозное шунтирование крови имеет значение в условиях интенсивного кровообращения и при ряде патологических состояний почки.
Добавочные почечные артерии могут встречаться в 30-35% случаев. При этом может наблюдаться одна (19,2%), две (2,1%) и три (0,7%) добавочных почечных артерии; справа чаще, чем слева; у женщин чаще, чем у мужчин. Добавочные почечные артерии чаще кровоснабжают нижний (15,7%), чем верхний (3,8%) сегмент почки. По отношению к почечной лоханке они более часто наблюдаются кпереди от нее (12%), чем кзади (5%).
Добавочная почечная артерияявляется наиболее частым видом аномалии почечных сосудов. Она может отходить от аорты, почечной, диафрагмальной, надпочечной, чревной, подвздошных артерий и направляться к верхнему или нижнему сегменту почки. Добавочные артерии к нижнему сегменту почки очень часто нарушают отток мочи из почки. В месте перекреста мочевых путей и сосуда в стенке мочеточника возникают необратимые склеротические изменения, приводящие к развитию гидронефроза, пиелонефрита, образованию камней. Нарушение уродинамики более выражено, если добавочный сосуд расположен кпереди от мочевых путей. Лечение направлено на восстановление оттока мочи из почки и заключается в пересечении добавочного сосуда и из-за возникновения зоны ишемии — резекции почки, а также резекции склеротически измененной зоны мочевых путей и уретероуретеро- или уретеропиелостомии. В случае если добавочный сосуд питает большую часть почки и резекция ее невозможна, производится резекция суженной части мочевых путей и антевазальная пластика.
Двойная и множественные почечные артерии- это такой вид аномалий, при которых почка получает кровоснабжение из двух или более равноценных по калибру стволов. Множественные артерии могут выявляться и в нормальной почке, но более часто сочетаются с разными аномалиями почек (диспластическая, удвоенная, дистопированная, подковообразная почка, поликистоз и т. д.). Чаще всего источником формирования дополнительных артерий является брюшная аорта, однако возможны варианты отхождения этих сосудов от общей подвздошной, наружной или внутренней подвздошной, поясничных, крестцовых артерий, чревного ствола, средней надпочечной и правой ободочной артерии. Среди дополнительных артерий почки принято различать добавочные и прободающие. Добавочная артерия всегда входит в паренхиму почки в области её ворот, тогда как прободающей называется артерия, проникающая в вещество почки в любом участке поверхности органа вне её ворот. Одним из трудов, посвященных вопросам дополнительных артерий почки, является работа С.Г. Еремеева (1962). В ней автор отмечает, что добавочные артерии в 54,2% впадали в верхний полюс почки, а в 45,8% случаев кровоснабжали нижний полюс почки, при этом добавочная артерия к нижнему полюсу в 2-3 раза крупнее по диаметру, чем верхнеполюсная. Н.М. Подлесный (1965, 1978) находил дополнительные артерии, кровоснабжающие почку, в 25,2% наблюдений. При этом диаметр этих сосудов составлял 0,3-0,4 см. добавочных артерий было 54,7%, а прободающих – 45,3%. На экскреторной урограмме обнаруживается сужение в виде дефекта наполнения, S-образный изгиб мочеточника, соответственно проекции сосуда. По мнению академика Н.А. Лопаткина наличие добавочных почечных артерий вначале вызывают периодические нарушения пассажа мочи из лоханки за счет дискинезии лоханочно-мочеточникового сегмента, а затем приводят к его рубцовому поражению вследствие непрерывного давления на него. Стеноз добавочных почечных артерий также может быть причиной артериальной гипертензии. Учет количества и уровня отхождения добавочного сосуда также важен у пациентов перед оперативным вмешательством, так как его пересечение может вызвать жизнеопасное кровотечение.
