Вид доброкачественной гиперплазии предстательной железы определяет выбор оперативного вмешательства при лечении заболевания наряду с наличием осложнений, сопутствующими заболеваниями и возрастом больного.
Виды аденомы простаты
Доброкачественная гиперплазия простаты начинает свой рост из своеобразной точки отсчёта – пролиферативного центра. В будущем он обеспечит скорость развития клиники и определит способ оперативного вмешательства.
В зависимости от локализации пролиферативного центра опухоли выделяют следующие виды аденомы простаты:
- гиперплазия средней доли;
- гиперплазия боковых долей;
- смешанная.
По размерам ДГПЖ подразделяется:
- малая (20-25 г./35-45 см³);
- средняя (25-80 г./45-60 см³);
- крупная (80-250 г./60-150 см³);
- гигантская (250-300 г./более 150 см³).
Размер простаты определяют по УЗИ.
Виды аденомы простаты в зависимости от формы (определяется по УЗИ и МРТ):
- сферическая (инфравезикальная) форма: аденома растёт в полость пузыря. Такой вид встречается в 40% случаев;
- грушевидная (интратригональная): рост в сторону прямой кишки — (35%);
- гроздьевидная (ретротригональная): равономерное разрастание узлов во всех долях железы (20%);
- субтригональная: гиперплазия всех долей без давления на мочевой пузырь (5%).
Клинические виды аденомы простаты:
- Компенсированная (1 ст). Длится много лет за счёт резервных возможностей организма противостоять процессу. Для неё характерны расстройства мочеиспускания в виде его учащения, невозможности сдержать позыв, ночные посещения туалета, недержание мочи и ослабление напора струи. Яркая клиника характерна только для инфравезикального и ретротригонального разрастания ткани.
1 стадия аденомы простаты наиболее подходящая для термальных малоинвазивных вмешательств.
- Субкомпенсированная (2 ст). Симптомы расстройства мочеиспускания усиливаются. Мочевой пузырь утрачивает способность выталкивать мочу, начинает расширяться, и после опорожнения в нём остаётся моча. Может развиться острая задержка мочи. Постепенно возникает заброс мочи ретроградно в верхние мочевые пути с развитием расширения мочеточников и лоханок почек, начинается почечная недостаточность.
Наиболее эффективными способами оперативного лечения ДГПЖ на второй стадии являются ТУР и лазерные технологии.
- Декомпенсированная (3 ст). Ткани мочевых путей теряют свои функциональные способности к сокращению. Размер мочевого пузыря очень большой. Выражены явления хронической почечной недостаточности. Для того, чтобы помочиться, больному приходится устанавливать катетер.
На 3 стадии ДГПЖ проводят полостную или лапароскопическую операцию, а при противопоказаниях к ней – паллиативную ТУР. При хорошей оснащённости клиники эффективным методом считается рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий аденомы.
Из рисунка видно, что «коварство» аденомы предстательной железы заключается в максимальном проявлении симптомов заболевания в тот момент, когда присутствуют осложнения со стороны верхних мочевых путей, и операция уже необходима по жизненным показаниям.
Разновидности операций при аденоме простаты
Основной целью хирургического лечения при ДГПЖ является избавление пациента от внутрипузырной обструкции.
Абсолютные показания к удалению аденомы простаты:
- Хронизация инфекционных процессов в мочевых путях.
- Острая задержка мочи после катетеризации.
- Стойкая гематурия.
- Образование камней в мочевом пузыре.
- Двустороннее расширение лоханок и мочеточников.
- Почечная недостаточность.
- Количество остаточной мочи более 200 мл.
- Дивертикулёз.
Относительные показания к удалению аденомы простаты:
- Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.
- Разрастание средней доли.
- Возраст пациента менее 45 лет.
- хроническое легочное сердце;
- инфекционные заболевания в стадии обострения;
- аневризма аорты;
- атеросклероз сосудов головного мозга.
Малоинвазивные методы:
- трансректальная микроволновая гипертермия.
Проводится 8-10 сеансов чрез 48 часов. Температурное воздействие выше 45 градусов на аденому приводит к усилению микроциркуляции, активизации иммунитета, подавлению воспаления и роста клеток. Устраняет ирритативную симптоматику;
- трансуретральная микроволновая термотерапия.
Лечение приводит к образованию зоны некроза в простате с сохранением целостности уретры.
Методы используются амбулаторно и применимы в 1 стадии ДГПЖ. Эффективность лечения 80%, длительность эффекта до года.
Осложнения: гематурия, спазм мочевого пузыря, проходящие без лечения.
Широко используются простатические стенты для расширения просвета уретры.
Трансуретральная резекция
ТУР — популярный и, считающийся стандартом, метод оперативного лечения аденомы простаты.
Вмешательство выполняется с использованием эпидуральной или общей анестезии. Через уретру с помощью резектоскопа удаляют гиперплазированные ткани. На петлю резектоскопа подаётся электрический ток, тем самым иссекая ткань и коагулируя кровеносные сосуды. Работа осуществляется в среде ирригационной жидкости, подающейся в уретру под давлением. Поэтапно удаляют предстательную часть уретры, часть шейки пузыря и ткань простаты. При малейшем нарушении границ иссечения повреждаются мочеточники, перфорируется мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.
После операции в уретру устанавливают гемостатический баллонный катетер сроком на 1-3 дня, далее устанавливается самостоятельное мочеиспускание.
Виды аденомы простаты, при которых применима ТУР: средняя по размерам, ретротригональная, 2 стадия, смешанная ДГПЖ.
Современная биполярная плазменная ТУР позволяет купировать расстройства мочеиспускания практически у 90% оперированных пациентов.
ТУР легко переносится пациентом, предполагает короткий период госпитализации (2-3 дня), но является травматичным и непредсказуемым в аспекте послеоперационных осложнений методом.
Показания к удалению аденомы простаты:
- объём опухоли не более 60 см³ — чаще всего, но некоторые хирурги владеют техникой удаления больших опухолей с помощью современного оборудования;
- заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
- наличие в анамнезе операций на простате, мочевом пузыре, кишечнике;
- слабая эффективность малоинвазивных процедур и длительной лекарственной терапии;
- хронический простатит.
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретеропиелоэктазия;
- дивертикулы;
- опухоли мочевых путей;
- варикозно расширенные вены малого таза.
Некоторые особенности проведения трансуретральной резекции:
- время проведения процедуры при использовании монополярного электрода не должно превышать 60 минут;
- необходим большой опыт и мастерство хирурга;
- во время операции «скрывается» истинный объём иссечения тканей;
- зачастую тубус резектоскопа имеет диаметр больший, чем уретра, что вынуждает бужировать её перед операцией. Повреждение слизистой оболочки уретры тяжело поддаётся восстановлению;
- опустошённое ложе превращается в предпузырь, процесс формирования которого длится от полугода до полутора лет. В предпузыре создаются идеальные условия для образования камней и воспалительного процесса.
Осложнения в ранний послеоперационный период:
- Водная интоксикация или ТУР-синдром в настоящее время встречается очень редко (до 1% случаев). Является результатом использования больших количеств ирригационной жидкости, которая всасывается в кровоток и вызывает нарушения электролитного баланса.
- Кровотечение – самое частое осложнение ТУР (до 80%).
- Воспаление семенных пузырьков, мочевого пузыря, яичек, остатков ткани простаты: встречается в 16% случаев.
Последствия трансуретральной резекции:
- ретроградная эякуляция (у 70 до 90% пациентов);
- стриктуры (сужение) шейки мочевого пузыря и уретры (до 15%);
- недержание мочи (до 10%)
Полостная операция и лапароскопия
Открытая аденомэктомия проводится тремя способами:
- Чреспузырная аденомэктомия с доступом через мочевой пузырь при гиперплазии средней доли. Опухоль извлекают путём пальцевого извлечения её через уретру в мочевой пузырь.
- Позадилобковая – при разрастании боковых долей простаты. При этом сохраняется целостность мочевого пузыря и уретры.
- Чреспузырная экстрауретральная операция, при которой мочеиспускательный канал сохраняет целостность – современный способ полостного доступа.
Операция проводится под общей анестезией. В современной урологии чаще применяется как метод экстренной хирургии. После операции в уретре располагают гемостатический балонный катетер (время стояния 5-8 дней), при благоприятном течении послеоперационного периода длительность нахождения в стационаре — от одной до двух недель.
Виды аденомы простаты, при которых используют открытый доступ: интратригональная, инфравезикальная, большой и средний размер, 3 клиническая стадия.
Показания к удалению аденомы простаты:
- любые размеры опухоли;
- патология опорно-двигательного аппарата (невозможность расположения пациента на гинекологическом кресле);
- периодическая гематурия;
- отсутствие возможности самостоятельно мочиться;
- рецидивирование инфекций;
- почечная недостаточность;
- отсутствие эффекта от ТУР и длительного лекарственного лечения;
- появление камней в мочевом пузыре;
- дивертикулёз.
Ранние осложнения открытой аденомэктомии в послеоперационном периоде встречаются приблизительно у 6% пациентов:
- кровотечение. Для остановки кровотечения в некоторых случаях может понадобиться повторная экстренная операция;
- тромбоэмболия легочной артерии. С целью профилактики ТЭЛА принимают антикоагулянты, и практикуют раннее вставание с постели;
- длительно незаживающая послеоперационная рана, воспаление вследствие присоединения инфекции: пиелонефрит, уретрит, цистит, эпидидимит, орхит. После операции всегда назначают антибиотики;
Последствия полостной операции:
- недержание мочи;
- стриктуры уретры и мочевого пузыря;
- хронический свищ (если проводился дренаж мочевого пузыря через операционную рану).
Открытая аденомэктомия тяжело переносится пациентами, но этот метод менее травматичен для уретры, по сравнению с ТУР, поэтому риски расстройства мочеиспускания в будущем минимальны.
Лапароскопия применяется на 2-3 стадии заболевания, при размерах железы от 100 см³. Лапароскопия при ДГПЖ проводится только планово. Через несколько небольших разрезов в передней брюшной стенке проводится установка троакаров, через которые вводят эндоскопическое и видеооборудование, и проводят удаление опухоли. Доступ осуществляется позади лобка и внебрюшинно, таким образом не касаясь органов брюшной полости. Длительность стояния катетера и сроки госпитализации составляют 2-4 дня.
Виды аденомы простаты для лапароскопии: интра- и ретротригональная, средние и крупные размеры, смешанная, стадия суб- и декомпенсации.
- большие размеры опухоли;
- гематурия;
- невозможность самостоятельно мочиться;
- рецидив инфекции в мочевых путях;
- дивертикулёз;
- почечная недостаточность;
- неэффективность малоинвазивных способов и лекарственной терапии.
Лапароскопия при ДГПЖ протекает с минимальным риском кровотечения и отсутствием нарушений мочеиспускания в будущем.
Средняя стоимость наиболее популярных операций в наших и зарубежных клиниках
В пожилом и старческом возрасте, при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, полостной и лапароскопический доступ невозможен, в таком случае проводится паллиативная ТУР для облегчения жизни пациента.
Окклюзия артерий простаты рентгеноэндоваскулярным методом
Этот современный метод используется при больших размерах опухоли и невозможности пациента перенести ТУР, полостную операцию и общий наркоз. Эффект наступает в течение 2 месяцев: значительно уменьшаются объёмы железы, и восстанавливается мочеиспускание. У пациентов с очень большими размерами опухоли, окклюзия артерий может использоваться как метод подготовки к радикальному удалению аденомы. Эмболизация не применяется при тромбофлебитах и коагулопатиях.
Госпитализация короткая: 2-3 дня.
Гольмиевые лазерные технологии (HOLEP)
Энуклеация, вапоризация, резекция аденомы простаты. Оперативный доступ проводится через уретру. Операция эффективна и малотравматична, позволяет удалить большой объём ткани (более 100 см³). Используется спинальный вид анестезии. Госпитализация до 3 дней.
Осложнения (встречаются у 8% пациентов):
- повреждение слизистой мочевого пузыря;
- прободение стенки пузыря;
- кровотечение;
- инфекционно-воспалительные процессы;
- спазм уретры и шейки пузыря.
Современные урологи признают лазерные технологии новым стандартом хирургического метода лечения аденомы простаты.
Послеоперационный период: лечение
- При установленном кровотечении лечение проводят медикаментозно, путём натяжения и фиксации уретрального катетера или приступают к экстренной открытой операции.
- Инфекционные осложнения пролечивают курсом антибиотиков.
- Для лечения стриктур и недержания мочи проводят операции:
- оптическая уретротомия;
- лазерное лечение (инцизия и аблация);
- реканализация мочеиспускательного канала;
- установка уретральных стентов.
После ТУР и открытой аденомэктомии обследование у врача проводится раз в три месяца, после малоинвазивных процедур – через месяц, три и шесть месяцев, а затем ежегодно.
Длительность операции зависит от размеров опухоли и варьирует от 1 часа до полутора. Во время операции часть удалённой ткани отправляют на гистологическое исследование.
В клиниках ближнего и дальнего зарубежья применяется робототехника (робот да Винче).
